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オンライン・コースお申込フォーム

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※ご記入前にコチラの手配条件書を必ずお読みください。
※氏名、メールアドレス、電話番号、緊急連絡先住所/電話番号/氏名、は必ずご記入下さい。
名前（漢字） ※必須
名前（ローマ字） ※必須
性別 男性　　　　 女性
生年月日
年齢
郵便番号
現住所（漢字）
現住所（ふりがな）
電話番号 ※必須
ファックス番号
メールアドレス ※必須
ご職業
ビザの種類 観光　　　 学生　　　 ワーキングホリデー
緊急連絡先住所 ※必須
緊急連絡先電話番号 ※必須
緊急連絡先氏名 ※必須
緊急連絡先続柄
パスポート番号
パスポート有効期限
国籍 日本　　　 その他（ ）
お申込み学校名
（学校をお申込みの方のみ）
学校名：
語学プログラムの場合：週 時間コース
お申込みプログラム名
お申込み期間
現地到着予定日
現地出発予定日
現在の英語レベル 初級　　　　 中級　　　　　 上級
英語に関する資格 TOEIC（ ）　TOEFL（ ）
▼　　これより下は、ホームステイ滞在希望の方のみご記入ください。　▼
　※その他の方は、一番下の送信ボタンより送信お願い致します。
加入保険会社名
ご到着時フライト情報 航空会社：
フライト番号：
ご到着時間：
ご帰国時フライト情報 航空会社：
フライト番号：
ご出発時間：
ホームステイ開始日
ホームステイ終了日
ホームステイ希望国
ホームステイ希望都市
希望ホストファミリー名
選べるホームステイご参加者対象		 第一希望 ：
第二希望 ：
第三希望 ：
教師宅英語レッスン時間
（教師宅ホームステイご参加者対象）		 時間
※カナダ：週10・15・20・25・30時間よりご選択下さい
※アメリカ・オセアニア：週15・20・25時間よりご選択下さい
喫煙されますか？ はい　 いいえ
アレルギーがありますか？
健康上の問題が何か ありますか？
食べられないものが ありますか？
ペットはいてもいいですか？
犬： 不可 屋外可 屋内可
猫： 不可 屋外可 屋内可
▼その他苦手な動物があればお書きください
子供はいてもいいですか？
不可 居てもよい
▼その他ご希望がありましたらお知らせ下さい
趣味・週末の過ごし方
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